di Felice Petraglia, Vincenzina Bruni, Angela Gallone e Silvia Vannuccini | 28 09 2023
Di cosa parliamo in questo articolo?
La vita riproduttiva della donna è regolata da un orologio biologico che si attiva all’inizio dell’adolescenza, con la prima mestruazione, e termina con la menopausa, momento dell’ultima. Questo articolo affronta il tema in una prospettiva storica, considerando la mestruazione un aspetto importante della vita della donna con ricadute personali e sociali.
Il mondo medico-scientifico ha analizzato l’impatto sulla salute della donna che i nuovi ritmi di vita e le trasformazione dei ruoli sociali hanno determinato (basti pensare all’aumento dell’età media, sopra i trent’anni, in cui si arriva alla prima gravidanza in Italia). Risulta pertanto sempre più urgente che la donna stessa sia consapevole di questi cambiamenti. Le mestruazioni diventano allora quel fenomeno naturale che, se monitorato, può rappresentare un punto di riferimento fondamentale per la salute riproduttiva e non solo. Lo slittamento dell’età della prima gravidanza, l’allungamento della vita, abitudini alimentari mutate richiedono, inoltre, un approccio comunicativo che faccia emergere – in termini di prevenzione – gli elementi di conoscenza utili perché la donna si prenda cura di sé in tutte le fasi della vita.
Ambito di Intervento
Salute e Sanità
Il Centro Ricerche sAu da anni è impegnato in questo Ambito di Intervento realizzando progetti nel campo della medicina di genere ponendo al centro contenuti medico-scientifici autorevoli realizzati in collaborazione con esperti.
La mestruazione nella storia e nella cultura fino ad oggi
La medicina di genere ci insegna che la salute della donna è regolata dagli ormoni prodotti dalla ghiandola ovaio, gli estrogeni. Questi ormoni sono fondamentali per la riproduzione della specie umana agendo sull’utero, sulla mammella e sulla vagina, ma hanno anche effetti sul cervello, sul cuore, sul fegato, sulla cute e sull’osso. La vita della donna è regolata da una sorta di orologio interno, a ritmo mensile, che parte nell’adolescenza con la prima mestruazione e termina con la menopausa, intorno ai 50 anni. La mestruazione è parte normale della vita delle donne, ma in passato è stata considerata un tabù ed è interessante notare che la stessa parola ‘tabù’ derivi dal vocabolo polinesiano ‘Tabu‘, che originariamente significava appunto “mestruazioni”. La letteratura sui miti e le false credenze che circondano questo fenomeno è molto ricca e ci consente di ripercorrerne la storia.
Il primo riferimento scritto alle mestruazioni è contenuto in quello che è anche il primo documento medico conosciuto: il papiro egizio di Kahun. Datato attorno al 1800 AC, contiene 35 diversi paragrafi relativi alla salute femminile e riporta le conoscenze dell’antico Egitto sulle mestruazioni.
Anche dall’Antica Grecia provengono interessanti testimonianze. Nel trattato “De generatione animalium”, Aristotele ha teorizzato che alla formazione dell’embrione concorrono sia sperma che sangue mestruale. All’interno di due importanti opere di Ippocrate, il “De natura muliebri” ed il “De morbis muliebribus”, il riferimento alle mestruazioni è molto frequente e l’autore tratta le patologie relative al ciclo mestruale, piuttosto che descrivere la sua fisiologia. La condizione maggiormente approfondita è quella dell’amenorrea, la scomparsa delle mestruazioni; quando non causata dalla gravidanza, era considerata manifestazione dell’impossibilità di concepire. Inoltre, secondo Ippocrate, l’amenorrea provocava nella donna notevoli disturbi e i rimedi adottati erano gli stessi adoperati anche per altre patologie ginecologiche quali fumigazioni, purgazioni, pessari, pozioni, emollienti. La necessità di ripristinare il flusso mestruale viene riportata in più passi del “De natura muliebri” e il rimedio migliore in questi casi, secondo Ippocrate, consisteva nell’attività sessuale.
Il Pantheon dell’antica Roma presenta ben due divinità protettrici della donna, della fertilità e del flusso mestruale: Fluonia e Mena. Fluonia, epiteto della dea Giunone, era protettrice della gestazione delle donne. Il nome stesso, secondo la testimonianza di Festo, è un derivato del verbo fluo, “fluire”. Fluonia, infatti, si prendeva cura del flusso mestruale (sanguinis fluorem) delle donne. La dea Mena, invece, era considerata una divinità minore, ventunesima figlia di Zeus, protettrice della fertilità e delle mestruazioni, spesso identificata con la Luna. La parola italiana “menarca”, dal greco μήναρχή (menarchè), composto di mén, mese e arkhé, inizio o origine, traducibile con “inizio delle mestruazioni”, allude infatti al nome della Dea. Anche la parola “mensis” (mese) è legata alla divinità. Il termine deriva da un episodio della mitologia in cui si racconta che Giunone per gelosia punisse una delle ninfe di Giove con una puntura mensile di tafano. Del resto, il mestruo (o menstruo) con il suo ciclo di 28 giorni è associato al ciclo lunare, che gli antichi Romani solevano suddividere in un periodo sterile, la luna Nera, e un periodo fecondo, la Luna Gravida o Luna Piena.
Sorano di Efeso, medico a Roma nel II secolo d.C., nella sua opera dedicata alla ginecologia, descriveva con precisione ogni aspetto relativo alla fisiologia ed alla patologia del ciclo mestruale. Egli riporta alcuni termini con cui sono definite le mestruazioni: καταμήνιον (catamenion), che indica la periodicità mensile del flusso mestruale, ἐπιμήνια (epimenia) relativo al ruolo nutritivo per gli embrioni, e κάθαρσις (catarsis) alludendo lla purificazione del corpo tramite eliminazione del sangue in eccesso. Sorano fornisce una descrizione molto precisa del fenomeno mestruale, trattando della durata e del ritmo, spiegando che non si verifica nella stessa fase lunare in tutte le donne. Descrive, Inoltre, alcuni sintomi premestruali (difficoltà di movimento e pesantezza del bacino, talvolta anche dolore e torpore). A differenza di Ippocrate che riteneva che la donna godesse di buona salute solo se mestruata e fertile, Sorano insinua il sospetto che il mestruo possa essere utile solo alla procreazione, risultando al di fuori di essa sostanzialmente nocivo alla salute femminile. Le donne sterili o in amenorrea non dovevano più essere curate a tutti i costi e con accanimento. Per Sorano infatti l’amenorrea era addirittura fisiologica non
solo in età infantile e senile e nel corso di gravidanza, ma anche nelle atlete e nelle donne con aspetto mascolino. Gli atteggiamenti dei medici e delle comunità della Roma antica sono stati fortemente influenzati dagli scritti di Plinio il Vecchio, storico e autore che visse nel I secolo d.C. La sua testimonianza precede di meno di un secolo quella di Sorano, tuttavia le due teorie sono molto distanti. Gli scritti di Sorano hanno un approccio più “scientifico” e neutrale, mentre quelli più antropologici di Plinio riflettono il pensiero del tempo, da una prospettiva maschile. Il mestruo raccontato da Plinio nella sua “Historia Naturalis” è qualcosa «che genera mostri», ma anche prodigioso, magico. Ad esso vengono attribuiti un potere ed una forza straordinari anche se a prevalere è il suo aspetto distruttivo e la sua capacità di contaminare. Non a caso Plinio lo indica anche con i termini di venenum (veleno) o virus, con l’accezione di un qualcosa di letale ed infettante. Alcuni estratti dei libri VII e XXVIII dell’“Historia Naturalis” forniscono un’idea della sua dottrina: “Il vino inacidisce se vi passano accanto, la vite appassisce, l’erba muore e i germogli appassiscono. Se una donna con la mestruazione si siede sotto un albero, il frutto cadrà. Uno specchio si scolorirà al suo sguardo, e un coltello non sarà più affilato. Le api moriranno e i cani che assaggeranno il suo sangue impazziranno.” Queste idee hanno influenzato il pensiero comune anche ben oltre la fine del Medioevo.
Anche nell’Antico Testamento vi è notevole enfasi sulle leggi della niddāh «impurità», termine ebraico utilizzato per descrivere la donna durante le mestruazioni. I principali insegnamenti relativi all’argomento nelle Sacre Scritture si trovano nel Levitico. Secondo la Bibbia, una donna è impura per sette giorni dall’inizio del suo flusso mestruale, chiunque la tocca è impuro fino a sera (Lv 15,19) e i rapporti sessuali durante questo periodo sono proibiti (Lv 18,19; Ez 18,6; 22,10). La mancanza di osservanza delle leggi che riguardano le mestruazioni era considerata una delle tre trasgressioni per cui le donne morivano durante il parto (Shabbat 2:6). Così, a causa di questi lunghi periodi di isolamento dovuti alla loro presunta impurità rituale, le donne sono state emarginate e private della possibilità di partecipare alle attività pubbliche e della vita religiosa comunitaria.
Nel Medioevo, nella Scuola Medica Salernitana, la mestruazione era intesa come purificazione “Dunque, poiché le donne non hanno calore sufficiente a prosciugare l’eccedenza di umori cattivi che si formano quotidianamente in loro […], allora la natura stessa, in mancanza del calore, ha assegnato loro una forma speciale di purificazione, cioè le mestruazioni, che la gente comune chiama “i fiori”. Infatti come gli alberi senza fiori non producono frutti, così le donne senza i propri fiori sono private della facoltà di concepire.” Pur essendo una scuola all’avanguardia per l’epoca, antesignana delle moderne Università di medicina, nata dall’unione della tradizione greco-latina con quella araba ed ebraica, aperta anche alle donne come discenti (Mulieres Salernitanae), portava ancora una visione molto distorta della mestruazione.
Una visione dura a morire se in tempi più recenti, Sir Beckwith Whitehouse, eminente ginecologo britannico, in un articolo pubblicato nel 1914 sulla rivista Lancet, definì la mestruazione come “uno dei sacrifici che le donne devono offrire all’altare dell’evoluzione e della civiltà”.
Lo stigma che ha caratterizzato le mestruazioni e la normalizzazione del dolore mestruale possono tuttora avere severe conseguenze sulla salute delle donne. Circa il 50% delle donne dichiara di avere poca o nessuna conoscenza riguardo le mestruazioni. Le donne hanno spesso scarsa consapevolezza della loro condizione e non sono informate sulle possibilità di trattamento dei disturbi correlati al ciclo mestruale, pertanto richiedono con ritardo una valutazione medica. La scarsa Health Literacy, ovvero l’alfabetizzazione su ciò che concerne la salute, ha ostacolato e reso più difficoltosa anche la ricerca scientifica. Inoltre, in alcune aree del mondo ed alcune religioni proibiscono tuttora alle donne con la mestruazione di entrare nei templi, di avere contatti con altre persone e svolgere altre mansioni.
Negli ultimi anni, grazie ai progressi della comunicazione tramite i social media anche in ambito ginecologico, la salute mestruale è un concetto che tende ad affermarsi sempre più, contribuendo all’eliminazione dei tabù sulle mestruazioni e sui sintomi associati. L’uso di tecnologie mobili per la salute si è dimostrato efficace, permette di raccogliere informazioni per il monitoraggio del ciclo mestruale e consente anche la divulgazione di contenuti scientifici. Attualmente, ci sono più di 300 prodotti di FemTech sulla salute riproduttiva negli app store più utilizzati, ideate perlopiù per le donne in età fertile, con focus sul ciclo mestruale e monitoraggio della fertilità.
La fisiologia della mestruazione
La mestruazione è un processo naturale che si verifica nelle donne a partire dal menarca (tra gli 11 e i 14 anni) fino alla menopausa (intorno ai 50 anni) ed è riconosciuto come un segno di benessere riproduttivo di una donna in età fertile. Con la maturazione dell’ovaio e degli ovociti, l’organismo, tramite gli ormoni estrogeni e progesterone, prepara l’utero come contenitore del prodotto del concepimento. In realtà, la mestruazione è indice della mancata gravidanza ed è costituita dallo sfaldamento delle cellule dell’utero (la parte interna, denominata endometrio) e da cellule del sangue (che danno il colore rossastro alla mestruazione) che vengono eliminate attraverso la vagina. La durata di queste perdite è di 3-6 giorni, ed avvengono mediamente ogni 28 giorni (da cui “mestruo”, mensile). Non si verifica se avviene il concepimento al momento dell’ovulazione (che avviene circa al 14 giorno del ciclo).
Durante la mestruazione, per consentire la fuoriuscita del sangue mestruale l’utero produce delle sostanze che stimolano la sua contrattilità e quindi un dolore del basso addome (dismenorrea). Le variazioni ormonali e tali mediatori, come le prostaglandine, causano in alcune donne anche crampi addominali, mal di testa, stanchezza e cambiamenti dell’umore. Questi sintomi possono essere fastidiosi e influire sulla qualità della vita di una donna, influenzando le performance scolastiche, il lavoro, le attività sportive e la vita sociale.
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I sintomi prevalgono in età adolescenziale e sono sempre stati considerati “nella norma” perché con la prima gravidanza (che fino al 20° secolo era ricercata tra i 18 e i 22 anni) e con le successive, tendevano a scomparire.
Nel corso dell’ultimo secolo, l’impatto delle mestruazioni sulla vita delle donne nelle società occidentali è notevolmente aumentato. In passato infatti, avere prole numerosa comportava lunghi periodi di assenza di mestruazione dovuti alle gravidanze e all’allattamento e pertanto un numero minore di cicli mestruali. Negli ultimi 100 anni si è assistito ad una diminuzione del numero di figli per ciascuna donna, con un conseguente maggiore numero totale di cicli mestruali. Tenendo conto che oggi in Italia le donne cercano la prima gravidanza mediamente sopra i 30 anni (con ben l’8% sopra i 40 anni) e hanno al massimo 2 gravidanze, siamo passati da 120-150 mestruazioni a 450-500 nell’arco della vita fertile: un cambiamento epocale, sia nella strutturazione della società come anche nella salute della donna.
Talvolta le mestruazioni possono diventare un segno di patologie con un impatto sulla vita di una donna e richiedono cure e trattamenti medici. Le principali varianti patologiche derivano da: mestruazioni assenti (amenorrea), mestruazioni abbondanti (fibromi dell’utero) e da mestruazioni significativamente dolorose (endometriosi), con sintomi di accompagnamento psichiatrici (sindrome premestruale).
L’amenorrea
La mancata mestruazione può dipendere fisiologicamente da una gravidanza, dall’allattamento o dalla menopausa, ma nella nostra società la causa più frequente è lo stress. La donna moderna è esposta ad una larga serie di stress di natura fisica (sport professionistici), di natura metabolica (la ricerca di un peso ideale con diete che consentano rapidi dimagrimenti) oltre ai classici stress psichici (lutti, violenze fisiche e maltrattamenti, performance lavorative e sociali). Il cervello inibisce i meccanismi ormonali che regolano il ciclo mestruale e la mestruazione per risparmiare energie. Queste forme di amenorrea sono improvvise ed impreviste, possono provocare paura per future difficoltà riproduttive, ma in realtà sono forme transitorie, di durata variabile (anche di anni), ma a prognosi benigna. In molti casi si ricorre all’uso di farmaci ormonali per facilitare una mestruazione “artificiale”, ma la soluzione più idonea è il superamento dello stress che ha indotto il blocco. A volte anche la sola conoscenza dei meccanismi che portano all’amenorrea può aiutare le pazienti a superare la problematica, anche con l’aiuto di nuovi stili di vita e di un supporto psicologico, e soprattutto non ne risente la sua fertilità, come ancora oggi temono alcune donne. Esiste, purtroppo, anche una forma irreversibile di amenorrea in età fertile, l’insufficienza ovarica prematura, molto rara e legata alla genetica, con un grande impatto sulla fertilità e sulla salute della donna perché causa gli stessi problemi della menopausa.
La mestruazione abbondante
Quando la mestruazione è troppo abbondante si comincia a star male prima di tutto per la riduzione delle riserve di ferro e l’anemia che ne conseguono. Le pazienti sono più stanche, si alzano mal volentieri al mattino, perdono energia in poche ore: hanno bisogno di ferro per ripristinare il loro sangue a valori normali. Ma soprattutto vogliono sapere il perché di questo sanguinamento abbondante: colpa degli ormoni ancora una volta, perché regolano male l’utero o è l’utero stesso che ha delle alterazioni benigne (fibromi, adenomiosi, polipi endometriali)? O, peggio ancora, c’è un tumore maligno dell’utero che si manifesta in questo modo?? Questa ultima ipotesi è valida solo raramente nelle donne in età giovanile, ma è un timore che va escluso con i mezzi diagnostici che abbiamo a disposizione. La donna che perde molto sangue con la mestruazione e tra una mestruazione e l’altra ha sempre paura di avere un tumore e ricorre ad esami medici spesso superflui con ipermedicalizzazione. Benché prevalgano nettamente le cause ormonali o benigne, in diverse parti del Mondo queste situazioni possono portare ancora molte donne a morte per anemia severa, a causa dell’assenza di mezzi diagnostici e terapeutici (carenze sanitarie in un mondo non globalizzato). Anche nel Vangelo si parla di una “emorroissa” da 13 anni, in cerca di un miracolo e sorprende come in alcune parti della Terra siamo ancora fermi a quella condizione. Oltre che anemia e astenia, la presenza di mestruazioni abbondanti è associata a ridotta fertilità, sia per difficoltà al concepimento sia per abortività ricorrente. Un problema a volte non superabile facilmente neppure con le nuove tecniche di riproduzione assistita. Il colmo della medicina moderna è che ancora oggi non esista un metodo semplice e scientifico che consenta di calcolare la perdita di sangue mestruale, e si ricorre alla domanda di quanti giorni e di quanti pannolini igienici siano stati cambiati nell’arco della giornata.
La mestruazione dolorosa
Soggettiva è anche la valutazione del dolore mestruale: una scala da 0 a 10 viene usata empiricamente per chiedere alla donna il livello di dolore percepito nei giorni della mestruazione. Ecco perché il dolore mestruale è stato considerato per secoli come un fenomeno puramente fisiologico, un dolore normale che la donna dovesse patire. Questo può essere in parte vero per le prime mestruazioni in età adolescenziale (e si può curare con farmaci analgesici o ormonali), ma diventa spia di malattia in una donna su dieci in età fertile: l’endometriosi. Malattia benigna ma di grande impatto sulla vita della donna, con dolori che si irradiano anche agli organi vicini (vulvodinia, dolori intestinali e urinari). Questa malattia sta esplodendo negli ultimi 30 anni sia perché sono migliorati i mezzi per fare diagnosi, ma anche perché la donna ha cambiato i suoi ritmi riproduttivi rinviando di molti anni la prima gravidanza e riducendo il numero di gravidanze. La conquista di un ruolo nel mondo del lavoro, nella società, nella politica ha inciso sulla scelta di nuovi piani riproduttivi rispetto ai secoli precedenti. In più sono entrati nella dieta e nella vita quotidiana nuovi inquinanti chimici che agiscono sugli organi e sulla funzione riproduttiva della donna (e dell’uomo) e possono influenzare la comparsa di malattie. L’endometriosi si accompagna oltre che a dolore, anche ad infertilità proprio perché spesso il concepimento è reso difficile dall’infiammazione presente nella pelvi, o perché l’utero diventa inospitale per l’impianto dell’embrione.
La sindrome premestruale è invece un insieme di disturbi fisiologici dell’umore che precedono e accompagnano la mestruazione. Non è facile da diagnosticare e da trattare, un vero puzzle medico molto complesso.
Tutte queste malattie seppur benigne non sono facili da curare e richiedono spesso l’utilizzo di farmaci e di chirurgia per ristabilire mestruazioni meno abbondanti e meno dolorose, e rendere fertile la donna.
La Menopausa
La menopausa è l’evento naturale che segna la fine della fase riproduttiva della donna e risolve le patologie della mestruazione. Si verifica un’interruzione della produzione degli ormoni ovarici, come gli estrogeni e il progesterone e la conseguente scomparsa del ciclo mestruale. Solitamente avviene intorno ai 50-55 anni, ma varia da persona a persona. Le donne che soffrono delle malattie da mestruazione vedono scomparire i fastidi, ma una discreta percentuale di loro (tra il 50 ed il 70%) vede comparire una serie di altri disturbi:
- Le vampate di calore, con improvvisi aumenti di calore corporeo, accompagnati da sudorazione ed arrossamenti della cute che arrivano a peggiorare la qualità del sonno (fino all’insonnia);
- La secchezza vaginale con dolore durante i rapporti sessuali, per una ridotta lubrificazione vaginale;
- Una facile labilità emotiva con disturbi del tono dell’umore, con irritabilità ansia, depressione, ansia e sbalzi d’umore.
Nei mesi/anni successivi si assiste poi anche alla perdita di densità ossea con aumento di rischio di osteoporosi e di fratture.
Paradossalmente in alcune donne si passa quindi dal terrore della mestruazione per i sintomi di dolore e sanguinamento, al desiderio del ritorno della mestruazione per ripristinare i livelli ormonali dell’età fertile. Per tale motivo negli ultimi 60 anni si sono moltiplicati i tentativi di somministrare dei “sostitutivi” degli ormoni ovarici, mediante la terapia ormonale della menopausa. Ci sono state fasi di grande entusiasmo (“Feminine for Ever”), a fasi di grande paura a causa di effetti indesiderati su alcune donne (tumore della mammella, tromboembolismo venoso). Siamo ancora a cercare il prodotto giusto e la dose giusta, ma l’approccio più utilizzato e adeguato è la personalizzazione della terapia. Esistono infatti anche altre diverse opzioni per gestire i disturbi legati alla menopausa che alleviano i sintomi attraverso cambiamenti dello stile di vita, come una dieta equilibrata, l’esercizio fisico regolare e il controllo dello stress. Intanto un altro grande cambiamento è avvenuto negli ultimi 70 anni: l’allungamento della vita media della donna ad oltre 85 anni che ha rivelato le patologie a lungo termine della menopausa. Il cuore, il cervello, il tessuto connettivo diventano più fragili ed espongono le donne a patologie importanti. La possibile protezione degli ormoni estrogeni su questi organi e sistemi è testimoniata da molti studi sperimentali ma sempre difficile trasferire questi dati alla clinica, per gli effetti avversi che si rivelano in alcune pazienti.
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- Endometriosis Pathogenesis, Clinical Impact and Management: Volume 9: Frontiers in Gynecological Endocrinology. Editors Andrea R. Genazzani, Michelle Nisolle, Felice Petraglia, Robert N. Taylor, 2021, Springer International Publishing.
Felice Petraglia
Professore ordinario di Ginecologia e Ostetricia, Università di Firenze;
Primario di Ginecologia e Ostetricia, AOU Careggi;
Direttore della Scuola di Specializzazione Ginecologia e Ostetricia;
Direttore del Dipartimento Assistenziale Integrato Materno Infantile dell’AOU Careggi.
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